BỆNH ÁN KHOA NỘI TỔNG HỢP

     

PHẦN 2: HỎI BỆNH

Lý vì vào viện: là biểu lộ khó chịu đựng nhất đề xuất bệnh nhân cần đi đi khám bệnh. ( thường không quá 3 triệu chứng, các triệu chứng được viết cách nhau bởi dấu phẩy hoặc gạch ốp nối, không được để lại ấn tượng cộng giữa những triệu chứng).

Bạn đang xem: Bệnh án khoa nội tổng hợp

2. Bệnh sử:– là qúa thể hiện biễn bệnh dịch từ khi lộ diện triệu triệu chứng đầu tiên cho đến khi bạn bệnh tiếp xúc với người đang làm bệnh án.– nêu diễn biến tuần tự các triệu triệu chứng và ảnh hưởng qua lại của những triệu triệu chứng với nhau, biểu hiện theo trang bị tự thời gian. Bộc lộ bệnh lý đầu tiên là gì? những triệu chứng tiếp nối như chũm nào???– những triệu chứng yêu cầu mô tả những đặc điểm: mở ra tự nhiên hay bao gồm kích thích, thời gian và vị trí xuất hiện, mức độ như vậy nào, đặc thù ra sao, ảnh hưởng đến ở hoặc các triệu bệnh khác như vậy nào, tăng lên hay giảm xuống một cách thoải mái và tự nhiên hay tất cả sự can thiệp của thuốc hoặc các biện pháp khác.– người mắc bệnh đã được xét nghiệm ở đâu, chẩn đoán như vậy nào, điều trị gì, trong thời hạn bao lâu?– tác dụng điều trị như thế nào, triệu hội chứng nào còn, triệu bệnh nào mất đi?– tại sao gì mà người bị bệnh đã được khám chữa ở nơi khác lại đến với bọn họ để đi khám chữa dịch ( không ngoài bệnh, đỡ, khỏi nhưng mong muốn kiểm tra lại ……. )LƯU Ý: nếu bệnh nhân bị căn bệnh từ lâu, tái đi trên lại, đề xuất ra viện nhiều lần, lần này bệnh nhân đến viện với các biểu thị như phần đông lần thì gần như việc diễn ra trước khi có bộc lộ bệnh dịp này được tế bào tả tại vị trí tiền sử.

3. Hiện tại tại: phần này mô tả các triệu triệu chứng cơ năng khinh suất của người mắc bệnh khi căn bệnh nhân vấn đáp các câu hỏi của thầy thuốc.– các triệu chứng mở ra trong phần bệnh sử: triệu chứng nào còn, triệu hội chứng nào mất, có thay đổi tính chất các triệu chứng đó xuất xắc ko?– các mô tả những triệu chứng dấu hiệu khác mà lương y hỏi được.

Xem thêm: Hiện Tượng Của Bệnh Gút (Gout) Để Điều Trị Kịp Thời, Bệnh Gout (Gout)

4. Chi phí sử:– tiền sử phiên bản thân: những bệnh nội, ngoại, sản, nhi, lây… sẽ mắc trước đó có tương quan đến bệnh lúc này hoặc các bệnh nặng nề có tác động đến mức độ khoẻ hoặc unique cuộc sinh sống của dịch nhân.Nếu người bệnh bị căn bệnh mạn tính, cơ mà đợt này là biểu thị 1 đợt tiến triển của căn bệnh như những đợt khác trước đây đó thì biểu hiện các biểu lộ của các đợt căn bệnh trước, giống và khác gì so với đợt căn bệnh lần này.– lịch sử từ trước gia đình: trong gia đình có ai mắc dịch giống bệnh nhân, hoặc tất cả bệnh đặc trưng có tính chất mái ấm gia đình và tính chất di truyền( nếu có thì cần mô tả là ai vào gia đinh ( bố, mẹ, anh chị, họ sản phẩm bậc mấy với căn bệnh nhân), tính chất biểu hiện như cố nào…)– dịch tễ: bao phủ hàng buôn bản láng giềng tất cả ai mắc dịch như bệnh nhân ko, vùng điạ dư có bệnh gì quan trọng ko?

PHẦN 3: KHÁM BỆNH

1. KHÁM TOÀN TRẠNG: bao gồm 8 phần chủ yếu phải thể hiện tuần tự:1.1 tình trạng tinh thần:– tỉnh táo, tiếp xúc tốt, điện thoại tư vấn hỏi biết trả lời đúng, chủ yếu xác– tỉnh táo apple nhưng mệt mỏi mỏi– ly bì, ngủ gà, hôn mê. Cần review hôn mê theo thang điểm Glasgow1.2 Thể trạng:– gầy, trung bình, béo– chiều cao– cân nặng( nếu bệnh tật nội tiết cần tính chỉ số BMI, chỉ số vòng eo/ vòng hông để reviews mức độ béo)1.3 domain authority và tổ chức triển khai dưới da:– color da– độ chun giãn da– những hình thái xuất huyết: chấm, nốt, đám, mảng xuất huyết, vị trí, lứa tuổi– có phù giỏi ko? phù trắng mềm xuất xắc cứng, vị trí nào, đối xứng tuyệt không?– bao gồm tuần trả bàng hệ dưới da hay ko?1.4 Niêm mạc:– color sắc: tím, đỏ, xanh nhợt, hồng, bình thường– vị trí– nút độ1.5 Lông tóc móng:– Lông: không tồn tại lông làm việc vị trí thông thường phải có, hoặc các bất thường khác– tóc: tóc khô, ướt, mềm, xơ, cứng, dễ gãy tuyệt ko?– móng:+ bề ngoài móng: cong, khum+ tình trang: khô, tất cả khía, dễ dàng gãy1.6 Hạch:– vị trí– số lượng– kích thước– mật độ– dính hay ko bám vào tổ chức dưới da– có biểu hiện viêm cấp tính như sưng, nóng, đỏ, đau ko?– có lỗ dò tốt ko– thời gian xuất hiện1.7 tuyến đường giáp:– kích thước.– trường hợp to thì nên cần phân độ tuyến đường giáp, nghe có tiếng thổi hay ko mật độ như cụ nào, gồm dính xuất xắc ko với tổ chức xung quanh1.8 nhiệt độ, mạch, ngày tiết áp

2. KHÁM BỘ PHẬN:2.1 Nguyên tắc– tuân theo hiệ tượng NHÌN – SỜ – GÕ – NGHE– tứ tự tế bào tả: cơ quan bệnh tật -> tuần trả -> thở -> nội tiết -> tiêu hóa -> thận huyết niệu -> cơ xương khớp -> thần tởm -> những chuyên khoa khác– dưới đây là trình bè lũ các vấn đề cần xét nghiệm của lần lượt những chuyên khoa, trong bệnh án của từng siêng khoa một, cần lưu ý đến các triệu chứng đề nghị và các triệu hội chứng không nên đưa vào bệnh án . Mục đích để cho bệnh án ví dụ đầy đủ súc tích, không lan man, dài cái và rườm rà.2.2 TUẦN HOÀN:2.2.1 thăm khám Tim:– nhìn:+ hình thể lồng ngưc: có cân đối ko, gồ lên tuyệt lõm vào ko+ địa chỉ mỏm tim đập, diện đập mỏm tim gồm to không, có dấu hiệu mỏm tim dập bên dưới mũi ức không– sờ:+ xác minh lại địa chỉ mỏm tim dập ko+ có rung miu ko, vị trí, nút độ– gõ:+ xác minh diện đục của tim tất cả to lên ko+ bây giờ do có Siêu âm buộc phải ít gõ– nghe:+ giờ đồng hồ tim: rõ, mờ+ nhịp tim: đều, ngoại vai trung phong thu tần số mấy, loàn nhịp trả toàn+ tiếng T1: mờ, rõ, đanh+ giờ T2: mờ, rõ, mạnh, bóc tách đôi+ các tiếng T3, T4, clắc mở van+ những tiếng bất thường: thổi trung khu thu: phân độ giờ thổi vai trung phong thu trường đoản cú 1/6 -> 6/6, rung chổ chính giữa trương, thổi trọng điểm trương, thổi liên tục…. Những tiếng này đề nghị mô tả địa chỉ nghe rõ nhất ở ổ van nào, hướng lan, nấc độ.

2.2.2 khám mạch: phép tắc bắt mạch phía 2 bên để so sánh 2 bên– đưa ra trên: bắt mạch xoay , mạch cánh tay– chi dưới: bắt mạch mu chân, mạch chày sau, mạch khoeo, mạch bẹn– mạch cảnh: nghe bao gồm tiếng thổi ĐM cảnh, bắt hễ mạch cảnh– Nghe: kiếm tìm tiếng thổi do không lớn ĐM thận, ĐM chủ, ĐM cảnh, và những ĐM mập khác– Đo ngày tiết áp bỏ ra trên 2 bên, nếu gồm thể, đo ngày tiết áp chi dưới 2 bên để so sánh– Đo tiết áp tứ thế nằm, ngồi, cùng đứng nhằm tìm hạ HA tứ thế.2.2.3 Khám các dấu hiệu bệnh đường tim mạch ở các cơ quan lại khác– tím môi, đầu chi– phù toàn thân?– gan to: bờ tù, mềm, ấn tức ?– tín hiệu gan bọn xếp ?– ý kiến gan – tĩnh mạch cổ ?– chứng trạng ứ ngày tiết phổi ??? có thể nghe phổi ran ẩm rải rác

2.3 HÔ HẤP:2.3.1 Khám đường hô hấp trên:– tín hiệu viêm long đường hô hấp trên: ngạt mũi, tung nước mũi– đi khám họng:– soi mũi, soi thanh quản:2.3.2 khám phổi:– nhìn:+ người mắc bệnh có không thở được ko? bộc lộ phải cố gắng thở, tăng nhịp thở, sự co kéo của những cơ hô hấp phụ để hỗ trợ thở. Cần xác định bệnh nhân không thở được ở thì nào: thở ra, thở vào hay cả 2 thì.+ lồng ngực cân đối ko, gồm bên làm sao căng phồng, hay kẹ ko?+ sự cầm tay của lồng ngực trong những lúc hít vào và thở ra như thế nào, gồm bên nào cầm tay kém rộng ko?+ bao gồm phù áo khóa ngoài ko, gồm tuần hoàn bàng hệ ko?– sờ rung thanh:+ bao gồm đều 2 bên ko+ bao gồm vùng phổi nào rung thanh giảm hoặc mất ko, hoặc tăng rung thanh ko, biểu đạt ranh giới– gõ:+ gồm vùng nào gõ vang hơn bình thường ko+ có vùng như thế nào gõ đục hơn bình mến ko, biểu thị ranh giới– nghe:+ rì rào phế thiếu nữ rõ giỏi mờ, tốt phổi câm ???+ các rales: rít, ngáy, độ ẩm to nhỏ tuổi hạt+ các tiếng thổi ống, thổi hangmô tả vị trí các tiếng rales, mức độ2.3.3 đi khám tìm các dấu hiệu khác:+ tím môi đầu chi+ địa điểm mỏm tim: xem xem có sự đè đẩy trung thất trên lâm sàng ( rất là quan trọng trong các trường thích hợp Tràn dịch màng phổi, tràn khí, ghé phổi…)+ móng tay khum, ngón tay hình dùi trống+ các thể hiện của hội triệu chứng trung thất:* chèn lấn mạch huyết ( ĐM, TM) cổ bạnh, phù mặt, phù áo khoác, tuần trả bàng hê….* chèn ép thần kinh: hội triệu chứng Horner, hội hội chứng Pancoast tobias…* chèn lấn khí quản: cực nhọc thở, giờ thở rít…* chèn ép thực quản: nuốt nghẹn, nghẹn quánh sặc lỏng…

2.3 TIÊU HOÁ:2.3.1 Nôn:– người bị bệnh có ảm đạm nôn xuất xắc nôn ko?– nôn ra chiếc gì: thức ăn, dịch dạ dày, máu, dịch mật– mô tả: con số chất nôn, tần số nôn vào ngày, nấc độ, ảnh hưởng toàn trạng như vậy nào2.3.2 Phân:– chu kỳ đi ngoaì vào ngày– đặc điểm phân: lỏng, quánh thành khuôn bình thường, rắn, táo khuyết bón, biến tấu khuôn phân ( dẹt )– phân có nhày huyết mũi ko? gồm máu ko?– màu sắc phân: bạc màu, color đen– mô tả: thời gian lộ diện các triệu triệu chứng bất thường, đổi khác tính hóa học qua thời gian như thế nào2.3.3 thăm khám khoang miệng:2.3.4 thăm khám bụng:– bao gồm đau ở chỗ nào ko, khám có vùng đau khu trú ko? thải trừ các tín hiệu bụng nước ngoài khoa: cảm ứng phúc mạc, làm phản ứng thành bụng.– xét nghiệm phát hiện cổ chướng: tế bào tả: cổ chướng tự do thoải mái hay quần thể trú, số lượng dịch– đi khám phát hiện tại gan to: mô tả: gan to từng nào cm bên dưới bờ sườn, dưới mũi ức, bề mặt nhẵn tuyệt gồ ghề,mật độ gan mềm tốt chắc, ấn tức ko?, bờ dung nhan hay tù, có dấu hiệu phản hồi gan TM cổ ko? di động theo nhịp thở ko…– xét nghiệm phát hiện tại lách to: chú ý phân độ lách to, biểu thị như nghỉ ngơi trên– khám cùng phát hiện những khối u trong ổ bụng: tế bào tả: vị trí, kích thước, mật đô, di động cầm tay hay bám với tổ chức triển khai xung quanh2.3.5 khám hậu môn với thăm trực tràng:2.3.6 Khám những triệu chứng khác :– da cùng củng mạc mắt vàng– phù toàn thân kèm cổ chướng– sao mạch

2.4 THẬN – TIẾT NIỆU:2.4.1 Nước tiểu:– con số nước tè trong 24h– màu sắc nước tiểu: không màu, màu vàng nhạt, màu đỏ, white color đục– trạng thái nước tiểu: trong, vẩn đục, đục– có đái buốt đái rắt ko– nếu bao gồm đái máu:+ máu tươi hay có máu cục, hoặc gai máu+ tè máu đầu bãi, tốt cuối bãi, giỏi toàn bãi

2.4.2 khám tiết niệu:– tín hiệu chạm thận– dấu hiệu bập bềnh thận– những điểm đau niệu qủan: trên, giữa2.4.3 Khám cơ quan sinh duc:– hình thể– tất cả nhiễm khuẩn hay ko?2.4.4 xét nghiệm phát hiện các triệu chứng khác:– phù: phù white mềm, ấn lõm, phù body kèm cổ chướng– tiết áp– tình trạng thiếu huyết mạn tính– hội bệnh nhiễm trùng

2.5 CƠ XƯƠNG KHỚP2.5.1 thăm khám xương khớp: đa số là các bệnh lý về khớp và phần mềm quanh khớp– có đau ở các khớp làm sao ko? bao gồm sưng nóng đỏ đau ko, đau nhiều vào buổi sáng sớm hay buổi tối đêm, đau tăng thêm khi chuyên chở ko?– hạn chế chế vận chuyển ko? tinh giảm vận động chủ động hay cả thụ động. Đo góc chuyên chở để lượng giá bán mức độ hạn chế– gồm biến dạng khớp ko: những dấu hiệu: bàn tay hình lưng lạc đà, bàn tay gió thổi, ngón tay thợ thùa khuyết, ngón tay hình chữ Z, ngón tay hình cổ cò…– có dấu hiệu cứng khớp buổi sớm ko? có tín hiệu phá gỉ khớp ko?– gồm tràn dịch khớp ko: độc nhất vô nhị là 2 khớp gối ???– có những u cục không bình thường ko? phân tử tophi, hạt dưới da…– có dấu hiệu teo cơ kèm theo ko?2.5.2 Khám những triệu hội chứng khác: quan tâm đến biểu lộ toàn thân của một bệnh hệ thống

2.6 THẦN KINH– tỉnh táo apple ko? trả lời thắc mắc của bác sĩ có đúng mực ko?– hội bệnh màng não?– các dấu hiệu thần tởm khu trú:+ kích thước đồng tử, bức xạ ánh sáng đối chiếu 2 bên+ có rối loạn vận cồn ko? liệt 2 đưa ra dưới, liệt tứ chi, liệt 1/2 người+ bao gồm rối loạn cảm hứng ko, rối loạn cảm xúc nông hay cảm hứng sâu, vị trí rối loạn cảm giác+ tất cả liệt những dây thần gớm sọ không– trương lực cơ– phản xạ gân xương– bức xạ cơ tròn: túng bấn đại đi tiểu hoặc đại tiểu tiện ko tự chủ– những phản xạ bệnh dịch lýabinsky, hopman, các dấu hiệu vệ tinh của Babinsky

2.7 KHÁM CÁC CHUYÊN KHOA KHÁC:– tai mũi họng– răng hàm mặt– mắtnếu nên thiết

PHẦN 4: TÓM TẮT BỆNH ÁN1. Người bệnh nam( nữ), bao nhiêu tuổi, nghề nghiệp ( nếu như có liên quan đến bệnh) tất cả tiền sử ( nếu gồm liên quan)2. Bệnh diễn biến bao lâu rồi3. Vào viện vì nguyên nhân gì4. Qua hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng thấy có các hội chứng và triệu chứng sau( mô tả các triệu bệnh thăm thăm khám phát hiện tại được). Chú ý nên thu xếp thành các nhóm hội hội chứng và triệu bệnh như sau:– những triệu triệu chứng dương tính để xác định chẩn đoán– những triệu chứng âm tính đóng góp thêm phần khẳng định chẩn đoán với chẩn đoán các loại trử– các triệu chứng xác minh mức độ bệnh, giai đoạn, tiên lượng5. Từ tóm tắt trên đề ra CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ

PHẦN 5: CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ

PHẦN 6: CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:– nếu chẩn đoán sơ cỗ chưa chắc chắn, cần đặt ra các chẩn đoán phân biệt.– vấn đáp câu hỏi: tất cả bệnh nào có triệu bệnh và tính chất tương tự ko– tự đó đề ra các xét nghiệm để xác định lại chẩn đoán và loại trừ các chẩn đoán khác.

Xem thêm: Iphone 12 Khác Gì Iphone 11 Và Iphone 12: Có Xứng Đáng Để Nâng Cấp?

PHẦN 7: ĐỀ RA CÁC XÉT NGHIỆM1. Mục đích: Đây là phần rất có giá trị, là phần hay nhất của dịch án, là thước đo trình độ của người làm bệnh dịch án. Các xét nghiệm nhằm mục đích mục đích:+ làm phân biệt chẩn đoán: khẳng định hay loại bỏ bệnh mà ta đã hướng đến+ reviews mức độ, xác định các triệu chứng, biến chứng chưa phát hiện tại được bằng lâm sàng+ theo rõi tiến triển và tiên lượng bệnh2. Lưu ý: cần xác minh được:– nguyên nhân lại chỉ định và hướng dẫn cho xét nghiệm đó hay nói theo cách khác xét nghiệm đó để triển khai gì– bọn họ mong hóng gì ở kết quả xét nghiệm đó, xuất xắc nói giải pháp khác, ví như xét nghiệm dương tính thì sẽ rút ra tóm lại gì, còn nếu như xét nghiệm âm tính thì sao???– lưu giữ ý: những trường hòa hợp sai số có thể xảy ra, những trường hợp quan trọng đặc biệt làm cho kết quả xét nghiệm bị sai lệch

PHẦN 8: CHẨN ĐOÁN1. Chẩn đoán xác định: biện luận dựa trên những triệu bệnh lâm sàng cùng cận lâm sàng để đưa ra chẩn đoán xác định2. Chẩn đoán phân biệt: nếu vẫn còn đấy chẩn đoán phân biệt, vẫn tiếp tục phải biện luận chẩn đoán, nhằm ra những xét nghiệm tiếp theo, hoặc khám chữa thử.3. Chẩn đoán mức độ bệnh:4. Chẩn đoán tiến trình bệnh, tốt thể bệnh:5. Chẩn đoán nguyên nhân bệnh:6 Chẩn đoán các biến chứng:

PHẦN 9: HƯỚNG ĐIỀU TRỊ:1. Điều trị triệu chứng2. Điều trị nguyên nhân: trong số đó có 2 loại– vì sao gây ra bệnh– vì sao gây ra dịp cấp của một bệnh mạn tính

PHẦN 10: TIÊN LƯỢNG:– tiên lượng gần: tập hợp toàn cục các thông tin về bệnh cũng như về người bị bệnh và gia đình, yếu tố hoàn cảnh kinh tế với đời sống tinh thần, kĩ năng can thiệp của Y tế, đáp ứng nhu cầu điều trị mới hoàn toàn có thể đánh giá được.– tiên lượng xa: tốt hay ko tốt, bệnh dịch khỏi hay trỏ thành mạn tính….. Cần địa thế căn cứ vào các yếu tố như phần trên.