BỆNH ÁN NGOẠI KHOA HẬU PHẪU

     

III. Dịch sử: phương pháp nv 13 ngày, Bn bất thần đau quặn từng đợt vùng HS(P) lan sang thượng vị và HS(T), độ mạnh mạnh, không tứ thế bớt đau, không bi tráng nô, không nôn, nhức không tương quan đến bữa ăn, không sốt. BN cần sử dụng thuốc (không rõ loại), những triệu chứng giảm, tuy vậy không khỏi. Ngày nv, BN đến khám BV 115 à nv 115.

Bạn đang xem: Bệnh án ngoại khoa hậu phẫu

Bạn vẫn xem: Mẫu bệnh lý ngoại khoa hậu phẫu

IV. Chứng trạng lúc nhập viện:

Bệnh tỉnh, xúc tiếp tốt.

Da niêm hồng.

Sinh hiệu: Mạch: 78l/ph. H.A: 120/80

Nhiệt độ: 37oC Nhịp thở: 20l/ph

Ấn nhức HS(P) với thượng vị.

V. Cận lâm sàng trước mổ:

– CT máu:

WBC: 4.6 K/uL

RBC: 5.51 M/uL

Hgb: 10.5 g/dL

Hct: 33.3 %

MCV: 60.5 fL

MCH:19.1 pg

MCHC: 31.6 g/dL

-KQXN miễn dịch:

Cortisol: 54.1 ug/dL

-Tổng so sánh nươc tiểu:

Ketone: 1028

– Sinh hóa:

Glucose: 114 mg/dL

BUN: 11.6 mg/dL

Creatinine: 0.65 mg/dL

AST: 31 U/L

ALT: 52 U/L

– Nội soi dạ dày: Viêm sung ngày tiết hang vị.


*

– vô cùng âm:

Kết luận: Gan nhiễm mỡ

Sỏi túi mật.

*

*

VI. Phẫu thuật:

Chẩn dự đoán mổ: Sỏi túi mật bao gồm triệu chứng/Lupus

Chẩn đoán sau mổ: Viêm túi mật vì sỏi/Lupus

Phương pháp mổ: phẫu thuật nội soi giảm túi mật

Phương pháp vô cảm: khiến mê vận khí quản

Trình trường đoản cú phẫu thuật:

-Bệnh nhân ở ngửa, mê NKQ

-Đặt 3 trocar vào ổ bụng ghi nhận:

-Túi mật căng, vách dày nhẹ.

-Vùng tam giác gan mật viêm dính.

-Ống mật dày 8mm.

-Gan bờ mềm mại.

-Xử lí: biểu hiện tam giác gan mật, biểu thị ĐMTM vì chưng dính, kẹp 2 cpu ĐMTM, cắt đốt ĐMTM.

Bộc lộ rõ ống túi mật, kẹp ống túi mật bằng hemolok, giảm ông túi mật.

Cắt túi mật thoát ra khỏi giường gan, cầm và dữ không để máu chảy quá nhiều kỹ, vệ sinh ổ bụng cùng dưới gan, dẫn lưu bên dưới gan.

Lấy túi mật qua lỗ trocar rốn.

Rút trocar với đóng các lỗ trocar.

*

VII. Diễn tiến trường đoản cú lúc xong cuộc mổ đến lúc thăm khám:

-Còn đặt ống dẫn lưu.

-Vết mổ thô còn đau, ko chảy dịch.

-Không gồm biến chứng.

-BN đã ăn uống được

IV. TIỀN CĂN :

Ngoại khoa: không ghi nhân bất thường.

Xem thêm: Bệnh Tim Mạch Và Những Cách Chữa Bệnh Tim Mạch Và Cách Điều Trị Tại Nhà

Dị ứng : không ghi nhân bất thường.

Yếu tố nguy cơ tiềm ẩn :chưa ghi nhân bất thường.

V. Thăm thăm khám lâm sàng: sau phục hồi sau phẫu thuật 1 ngày

– Tổng trạng: BN tỉnh, xúc tiếp tốt

– Sinh Hiệu:

M: 80l/p HA:120/60mmHg

Nhịp thở: 20l/p nhiệt độ: 37oC

– khám toàn thân: domain authority niêm hồng.

Tổng trạng trung bình.

Không phù.

Hạch ko sờ chạm.

– Khám ngực:

TIM MẠCH• TIM:+ Lồng ngực hầu hết đối xứng 2 bên, di động uyển chuyển theo nhịp thở, không sẹo phẫu thuật cũ, ko ổ đập bất thường+ Mỏm tim ở vị trí khoang liên sườn 4 mặt đường trung đòn ( T), sờ ko rung miêu+ Nghe T1-T2 đều, rõ, ko âm dịch lý• MẠCH:+ Mạch nước ngoài vi đều, rõ, tần số 80 l/ph+ ko tổn yêu quý mạch máuPHỔI+ Lồng ngực đều, đối xứng 2 bên, ko sẹo phẫu thuật cũ, vùng liên sườn ko dãn, thở ko rút lõm, không dấu sao mạch+ Sờ rung thanh hầu như 2 bên, không tiếng kẹ bép dưới da, độ dãn nở lồng ngực mọi 2 bên.+ Gõ trong.+ Nghe phế truất âm êm dịu phía hai bên phổi.

– Khám bụng:

+ Bụng mềm, cầm tay theo nhịp thở, không lốt rắn bò, ko quai ruột nổi, , không tuần hoàn bàng hệ rốn không lồi, không u.

+Có sẹo mổ, phương pháp rốn khoảng 10cm, d #2cm, lành tốt, ko chảy dịch bất thường, vùng da bao quanh không đỏ, viêm.

+Ống dẫn lưu bên dưới gan nghỉ ngơi vùng mạn mỡ bụng (P) bao gồm dịch, lượng ít, màu kim cương trong.+ Nghe nhu động ruột 5lần/ph, ko âm thổi ĐM thận cùng ĐM công ty bụng.

– Khám vùng chậu bẹn:+Hạch ngoại vi ko sờ chạm+Không sờ thấy khối phồng vùng bẹn.

-Khám phòng ban khác:

THẬN _ NIỆU+ không tồn tại cầu bàng quang.+ không dấu đụng thận, bập dịch thận+ ko điểm nhức niệu quản+ ko âm thổi ĐM thận+ phòng ban sinh dục ngoài: ko phát hiện tại bất thườngTHẦN KINH+ Cổ mềm, không vệt màng não.+ Không vết thần khiếp định vịCƠ _ XƯƠNG _ KHỚP+ Không biến dị chi+ giới hạn max vận cồn khớp.+ cột sống không gù vẹoNỘI TIẾT+ ko vẻ khía cạnh Curshing+ Tuyến gần kề không toĐẦU MẶT CỔ+ chưa ghi nhận bất thường.

VI. TÓM TẮC BỆNH ÁN:

Bệnh nhân con gái , 31 tuổi, nhập viện vì đau bụng, hậu phẩu 1 ngày.

Vết phẫu thuật khô, còn khá đau, không chảy dịch, không đổi mới chứng. Còn ống dẫn lưu, gồm dịch, lượng ít, xoàn trong.

VII. CHUẨN ĐOÁN LS:

Hậu phẩu 1 ngày.

Chuẩn đoán sau mổ: Viêm túi mật do sỏi/Lupus.

Phương pháp mổ: giảm túi mật qua nội soi.

Tình trạng ổn.

Xem thêm: Cách Điều Trị Viêm Ruột Thừa, Chẩn Đoán Và Điều Trị Viêm Ruột Thừa Cấp

BỆNH ÁN HẬU PHẪU

I. Hành chính:

Họ tên: NGUYỂN NGỌC ANH p Giới tính: Nam

Năm sinh: 1992

Nghề nghiệp: sinh viên

Phòng bệnh dịch 420

II. Lý bởi vì nhập viện: đau hạ vị

III. Bệnh sử:

Triệu triệu chứng cơ năng trước mổ:

Bệnh nhân bao gồm cơn nhức ở hạ vị di chuyển xuống hố chậu phải, nhức quặng từng cơn, ngán ăn. Gồm sốt, ai oán nôn với nôn trước khi nhập viện

Triệu xác nhận thể trước mổ:

Ấn đau điểm Mc Burney

Phản ứng dội (+)

Chẩn dự báo mổ: viêm ruột quá cấp

Chẩn đoán sau mổ: viêm ruột quá cấp

Diễn tiến mổ:

Phương pháp thực tế : cắt ruột quá qua nội soi

Phương pháp vô cảm : gây mê NKQ

Bệnh nhân ở ngửa, mê NKQ

Vào bụng 3 trocars: rốn, hố chậu trái, hạ vị

Ruột thừa viêm mủ rõ kích thước 0,9x6cm có ít dịch sống hố chậu đề xuất và Douglas khám nghiệm hồi tràng bình thường

Xử trí: cầm và không để mất máu mạc treo bằng monopolar

Kẹp gốc ruột thừa 2 hemolok

Cắt ruột thừa cùng lấy ruột quá qua trocar hố chậu trái

Lau sạch mát hố chậu đề nghị và Douglas

Kiểm tra rứa máu

Đóng các lỗ trocars

Gửi bệnh dịch phẩm giải phẫu bệnh

Tổng trạng:

Bệnh nhân tỉnh, xúc tiếp tốt

Sinh hiệu:

Mạch:88 lần/phút

Huyết áp: 110/80 mmHg

Nhiệt độ 37oC

Nhịp thở: 18 lần/phút

Thể trạng: trung bình

– Chiều cao: 170cm

– cân nặng: 58kg

Niêm mạc hồng, kết mạc mắt không vàng

Môi khô, lưỡi white dơ, còn sợi lưỡi, đáy lưỡi ko vàng

Chi ấm, mạch ngoại biên bắt rõ, hạch ko sờ chạm

Cơ quan:

Khám ngực:

Lồng ngực cân đối, không xẩy ra biến dạng

Hô hấp: phổi trong, không ran.

Khám bụng:

-Bụng cân nặng đối, không to, không bè, không tuần hoàn bàng hệ, ko quai ruột nổi, Cullen (-), Grey Turner(-)

-Âm ruột: 8 lần/phút

-Không bao gồm âm thổi hễ mạch chủ bụng, ko âm thổi động mạch thận

Vết thương: vệt thương khô không có chảy mủ xuất xắc chảy dịch, không tồn tại đặt ống dẫn lưu