MẪU BỆNH ÁN PHỤ KHOA

     

*


Mẫu bệnh tật u xơ tử cung

Nguyên nhân nhập viện: Ra huyết âm đạo, đau ê ẩm vùng bụng dưới

Tiền sử

2. Lịch sử từ trước sản phụ khoa:


Bắt đầu gồm kinh năm 15 tuổi, vòng gớm 28 ngày, số ngày gồm kinh: 4- 5 ngày, số lượng máu ra vừa, màu sắc đỏ sẫm, không nhức bụng, không hôi6 tháng sát đây: vòng kinh khoảng tầm 28-30 ngày, số ngày bao gồm kinh: 4-5 ngày, số lượng máu những hơn, màu sắc có cầm đổi: đỏ sẫm, đen, có máu cục, ko hôi, sôi bụng dưới, có lúc đau quặn, có những lúc đau lâm râm.

Bạn đang xem: Mẫu bệnh án phụ khoa


Đã sinh con 2 lần: Lần 1: 2008, lần 2: 2013. Sinh đủ ngày đầy đủ tháng và hồ hết đẻ đường âm đạo.Có gấp đôi nạo hút thai kế bên ý muốn: Năm 2009 và 2010.

3. Tiền sử dịch phụ khoa:

Đã mắc u nang buồng trứng với điều trị bằng thuốc vào năm 2014

Tiền sử nội, ngoại khoa: không phát hiện mắc căn bệnh gì

Tiền sử gia đình:

Bố mắc ung thư đường tiền liệtMẹ mắc u xơ con đường vú4. Bệnh dịch sử

Trước khi mổ

1 tuần trước đó ngày nhập viện, bệnh nhân có tín hiệu ra máu chỗ kín bất thường. Ngày chũm 3-4 băng vệ sinh. Huyết ra không hôi, tất cả máu viên đỏ thẫm, đau bụng âm ỉ. Tuy nhiên người căn bệnh không choáng, ko mệt mỏi.

Xem thêm: Cách Đăng Ảnh Facebook Không Bị Vỡ, Cách Đăng Ảnh Lên Facebook Không Bị Vỡ

Bệnh nhân nhập viện trong tình trạng:

Tỉnh táoDa niêm mạc hồng, ko sốt.Có ra máu âm đạo và đau bụng hạ vị.Thể trạng: GầyMôi khôDấu hiệu sinh tồn: M : 86 l/p H/A: 110/70
Lồng ngực cân nặng đối, di động đều theo nhịp thở, không tồn tại sao mạch, vùng liên sườn ko giãn.Tim: T1, T2 đều, rõ; không có âm thổi.Phổi: trong, không rale

Khám bụng:

Bụng mềm, di động các theo nhịp thở, chướng vơi vùng bụng dưới rốn.Sờ thấy một khối cứng chắc, bờ rõ nghỉ ngơi hố chậu (T) lấn thanh lịch hạ vị, form size 75x70mm, ấn đau.Gan lách không sờ chạm, gõ trong, nhu cồn ruột 5l/p

Khám phụ khoa:


Khám ngoài: Ấn nhức vùng bụng dưới hạ vị, sờ thấy khối mật độ chắc, di động tương quan tới tử cungKhám trong: Âm đạo chảy máu, máu tất cả màu đen nâu, có tương đối nhiều máu cục, cổ tử cung sờ thấy polyp, thân tử cung to, phần phụ bình thường

Khám các cơ quan khác:

Không ghi nhận dấu hiệu bất thường


CTM: những chỉ số trong giới hạn bình thường.Nước tiểu: Hồng cầu: 250 /uLSinh hóa máu: các chỉ số trong giới hạn bình thường.Đông ngày tiết cơ bản: những chỉ số trong giới hạn cho phép.Siêu âm: Tử cung kích hay bình thường, thành trước bao gồm khối nhãi con giới rõ, form size 82×80 mm, thành sau tất cả khối tương tự kích thước 52×50 mm.

Quá trình mổ

Hai ngày sau khoản thời gian mổ bệnh nhân trung tiện bình thườngĐau âm ỉ vùng hạ vị với vết mổÂm đạo ko ra dịch
Bệnh nhân nóng 38,3 độBệnh nhân ra phát âm đạoDịch nhầy gồm màu nâuSố lượng ítBệnh nhân không sốtTỉnh táoKhông sôi bụng khi ở nghỉKhi tải hơi tức vùng hạ vịÂm đọa ra dịch nhầy màu nâuĐại đi tiểu bình thường

III. KHÁM BỆNH

1. Khám toàn thân:Bệnh nhân hoàn toàn tỉnh táoDa với niêm mạc hồngKhông có tín hiệu phù tốt xuất huyết dưới daTuyến cạnh bên không to, hạch nước ngoài vi không sờ thấyDấu hiệu sinh tồn: Mạch 82 l/phút Nhịp thở: 18 l/phút HA 110/70 mmHg ánh nắng mặt trời 37độ C BMI: 222. Khám cỗ phận
Bụng ko trướng, vết mổ bên trên khớp mu size 15cm khô, đẹp, ko chảy dịchBụng mềm, ấn khá đauCảm ứng phúc mạc (-), có phản ứng thành bụng vùng hố chậu trái.Gõ: không có diện đục bất thường.Bệnh nhân rất có thể đi đi đại tiện bình thường
Âm hộ tầng sinh môn không có gì bất thường. –Khám âm đạo: tất cả dịch nhầy, nâu, hôi bám theo găng.

Xem thêm: Hiện Tượng Google Chrome Tự Mở Tab Quảng Cáo Không Mong Muốn

Tuần hoàn:

Mỏm tim đập khoang liên sườn 5 mặt đường giữa đòn TKhông tất cả ổ đập bất thường, chạm dội Bard (-), Hazer (-).Nghe tim: nhịp tim đểu, T1 T2 rõ, không có tiếng thổi bệnh dịch lý.